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PPP实务|原创好文:医疗领域PPP模式的运用

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发表于 2017-2-17 00:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
特别声明:本文为本PPP团队整理、创作文章,本文作者廖睿、彭严、代家杰、张吉宁就职于北京炜衡律师事务所。转载请注明出处、作者及作者单位。严禁剽窃,侵权必究!

医疗领域PPP模式的运用

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在中国,医药卫生这一特殊领域,公立医院长期以来发挥着绝对主导的作用。然而近年来,伴随着医疗服务需求剧增,政府办医的模式在实践过程中逐渐暴露出许多问题。市场机制的无序引入、政府的投入减少和浪费并存、资源配置的不合理,导致我国医疗卫生服务体系公平性丧失,效率低下,社会矛盾加剧。
新医改启动五年以来,传统医疗资源逐渐被激活和重新塑造。但目前公立医院仍面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾,这也是引入其他资本参与医疗改革的契机。此时,PPP模式(publicprivatepartnership)就成为最合适的选项之一。
在此大背景下,传统的公立医院越来越意识到,自身拥有的优质医疗资源在市场中具有的价值。在政府对公立医院规模控制越来越严格的情况下,不少公立医院联手社会资本、民营医院,通过品牌、管理、技术等要素的输出,来扩大影响范围,进一步挖掘优质医疗资源的利用潜力。
这些多重因素叠加,正在重新激发传统医疗卫生体制的活力。尤其是,在国家宏观改革背景中,政府与市场的关系也在不断被重新诠释和构建。十八届三中全会,提出允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础实施的投资和运营。2014年8月的中华人民共和国预算法,为长周期的PPP项目铺平道路。同年9月中旬,国务院提出通过推广PPP模式,促进地方政府规范举债融资机制,并发表有关通知,为PPP项目提供了更有利的财政支持。同年10月,财政部发表了地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法,该办法用于甄别宜开展PPP模式的项目,有助于推广PPP模式。2014年末,分别由国务院、发改委和财政部发布的三份关于政府与社会资本合作(PPP)机制文件出台,更进一步为医疗领域制度创新提供了空间。
一、公立医院PPP项目政策支持        1、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》(国发〔2010〕13号):鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构,参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动,确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管,促进民营医疗机构健康发展。
2、《国家发展和改革委员会等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》(发改投资[2014]2091号):增健康与养老服务项目优先考虑社会资本。在公立资源丰富的地区,鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径,采取政府和社会资本合作(PPP)等方式,参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。中央和地方政府通过基建投资加大对医疗、养老、体育健身设施建设的支持引导力度,按投资补助、贷款贴息等方式给予支持。强化对医疗、养老、体育健身设施建设用地的监管,严禁改变用途。各地方要减免城市基础设施配套费等规费。各级政府逐步扩大医疗、养老、体育健身政府购买服务范围,各类经营主体平等参与。民办医疗机构用电、用水、用气、用热与公办医疗机构执行相同的价格政策;养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行。除公立医疗、养老机构提供的基本服务按照政府规定的价格政策执行外,其他服务主要实行经营者自主定价。同时加强对服务价格行为的监管。医疗、养老、体育健身机构可以按照税收法律法规的规定,享受相关税收优惠政策。
3、《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》(国发〔2014〕60号):积极推进公立医院资源丰富地区符合条件的医疗事业单位改制,为社会资本进入创造条件,鼓励社会资本参与公立机构改革。鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径,采取特许经营、公建民营、民办公助等方式,鼓励社会资本参与医疗设施建设。各级政府逐步扩大医疗等政府购买服务范围,各类经营主体平等参与。将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围。进一步完善落实非营利性医疗机构税收优惠政策。对非营利性医疗机构建设一律免征有关行政事业性收费,对营利性医疗一律减半征收有关行政事业性收费。民办教育、医疗机构用电、用水、用气、用热,执行与公办教育、医疗机构相同的价格政策。除公立医疗机构提供的基本服务按照政府规定的价格政策执行外,其他医疗服务实行经营者自主定价。
4、《国家发展和改革委员会关于开展政府和社会资本合作的指导意见》(发改投资[2014]2724号)PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施,公路、铁路、机场、城市轨道交通等交通设施,医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目,以及水利、资源环境和生态保护等项目均可推行PPP模式。各地的新建市政工程以及新型城镇化试点项目,应优先考虑采用PPP模式建设。
5、《国务院办公厅印发关于促进社会办医 加快发展若干政策措施的通知》(国办发〔2015〕45号):通过特许经营、公建民营、民办公助等模式,支持社会力量举办非营利性医疗机构,健全法人治理结构,建立现代医院管理制度。鼓励地方通过设立健康产业投资基金等方式,为社会办医疗机构提供建设资金和贴息补助。鼓励社会办医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。支持符合条件的社会办营利性医疗机构上市融资或发行债券,对接多层次资本市场,利用多种融资工具进行融资。
二、PPP在公立医院中的种实践模式及案例        (一)BOT模式
公立医院的新建、迁建等PPP项目一般可采用BOT运作模式。在BOT模式中,政府指定机构与社会投资者组建项目公司,政府授予项目公司一定期限的经营权。在授权经营期限内,项目公司负责医院项目设计、融资、建设等,建设完成后将建设项目提供给政府相关单位用于设立公立非营利性医院。项目公司一般同时负责医院的行政后勤管理、药品及医用耗材供应管理等。经营期限结束后,项目公司需将全部资产移交给政府或相关部门。该模式最大的特点是不涉及公立医院所有权的转移,即社会资本方不获取医院的产权,仅仅通过医院供应链管理、后勤管理、配套设施开发和运营等方式获得回报,如下图所示。

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河南省荥阳市人民医院整体建设项目,采取“项目投资、建设、运营一体化+政府购买服务”运作方式。2015年底经荥阳市人民政府授权,由荥阳市卫生和计划生育委员会作为项目实施机构和招标人。本项目将由项目实施机构通过公开招标方式选择投资人,由中标人与荥阳市城市投资开发有限责任公司(下称“城投公司”)合资组建项目公司。中标人持有项目公司80%股权,当地城投公司持有项目公司20%股权。项目资本金暂定为项目投资额的30%,约为人民币1.9亿元。
招标人将与项目公司签订特许经营协议,特许经营期期限初定为12年,其中建设期为4年,运营期自项目第一阶段完工交付使用起至特许经营期结束。特许经营期内,项目公司负责本项目的投资(1#病房楼1-4层建设资金由政府负责筹集)、建设,并在建设完成后将项目设施交付给荥阳市人民医院使用,并提供包括安全保卫、保洁、绿化养护在内的指定后勤服务。项目公司通过收取相应可用性服务费和后勤服务费弥补投资及运营成本,获得合理收益。
(二)PFI模式
  指政府部门或公立医院提出新建医院的项目,通过招投标,获得特许权的民营机构进行医院的建设和运营,从政府或公立医院收取费用以回收成本。这种模式可以将民营机构资金和管理优势和公立医院的品牌和人才技术优势相结合,并且通过引入民营机构,市场中的竞争机制也顺势引入,能极大地提高建设效率与服务质量。PFI(Private-Finance-Initiative)模式是对BOT项目融资的优化,这一点主要体现在PFI模式的风险分担及利益驱动。在项目进行过程中各环节所产生的一系列风险,有相当大一部分,如经济风险,建设及运营风险等转移给了民营机构。而政府部门则承担政策风险,法律风险等系统风险,发挥彼此优势,将风险降到最低。在合同期满后,如果民营机构通过正常经营未达到协议规定的收益,可以继续拥有或通过续租的方式获得运营权。
  广州广和医院是实施PFI模式的成功案例。它由广州市第一人民医院与广济医疗器械有限公司合作建立。广和医院有自己的独立法人,实行自主经营、自主管理、自主分配原则。市一负责提供品牌和业务用房,并在技术力量上给予支持,广济提供资金和业务管理。合作双方根据合作协议进行利润分成,完全与市场机制接轨。公立医院的品牌和技术优势与民营机构的资金和运营优势灵活结合,优势互补,强强联合,起到了1+1大于2的效果。自试营业以来,已经基本达到运营平衡,成为广州市职工医疗保险定点医院。
(三)ROT/IOT 模式
  指政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给民营机构,由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理,当约定期限届满后,将全部设施无偿移交给政府部门。对于民营机构而言,IOT(investment-operate-transfer)也是一种很好的商业模式。通过对医院进行固定投资承诺,改善医院的医疗设施和诊疗设备,以交换在若干年期限内对相关医院的管理及营运权,并收取医院的管理费,甚至某些医院需要在IOT协议期内分期偿还公司的投资。在‘三不变’(医院国有事业单位性质不变,公益属性不变,人员隶属关系不变)的条件下,民营机构通过对医院的全权管理,享有对医院的经营收益权以及管理所带来的供应链等收益。
  公立医院北京门头沟区医院为实施ROT模式的成功案例。门头沟区医院与凤凰医疗集团合作办医,凤凰医疗集团通过对医院进行投资,改善医院的医疗设施和诊疗服务水平,以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。医院管理集团成立以卫生局为主导的理事会以及多方代表参加的监事会全面对医院的运行进行监管,保障了医院的公益性质。为提升医院质量,安全及服务水平,医院引入国际医院管理最高标准JCL标准。改革的效果可从数字的变化初见端倪,一年多时间内,医院新制定和完善了400余项涉及医院质量与安全的制度规范。从医院管理来看,床位从改革前的252张增至502张,真正缓解了百姓在本地区‘住院难’的问题;从百姓就医来看,2012年,医院门诊急诊人数达到48万人次,同比增长28.6%;次均住院费用远低于同级同类医院平均水平9.84%。门头沟医院成功开辟出一条利益冲突相对较小的全新路径,值得借鉴。
(四)EPC模式(Engineer-Procurement-Construction/Turnkey,设计-采购-施工/交钥匙)
  指民营机构受公立医院委托,按照协议对医院建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包。民营机构只参与运行前环节,医院的管理和人员全部来自托管方公立医院,资方不参与医院的运营和管理,是典型的交钥匙工程。该模式将传统的设计—招标—施工模式中不同合同关系的单位转化为一个责任主体,解决了设计、采购、施工之间相互脱节问题,给技术创新准备了优良的环境和土壤。三个环节结合紧密彼此协调,使工程设计、施工顺利进行,交叉作业更加便利,工程进度得以保障;设计与工程采购结合,安装要求明确,无反复,系统设计与现场情况符合程度高,保证了工程质量;工程设计的详细优化,使设计对工程发挥了最大指导作用,减少反复、错漏,节省工程投入,成功实现了投资控制目标。
  汕头潮南民生医院是EPC模式的成功案例。该院是一所按“三级医院”标准设计和配套建设的大型综合性中外合资医院,由香港企业家吴镇明先生投资兴建,委托汕头大学医学院第一附属医院全面经营管理。该院的管理和医疗团队全部来自于托管方,全权负责医院的运营管理。投资方不参与,也不干涉托管方的行政决定。由于分工明确,目标一致,医院一年内便实现了运营的收支平衡, 同时,潮南区的百姓也享受到了优质,便捷的医疗卫生服务,取得了真正意义上的“双赢”。汕头潮南民生医院独特的托管模式在国内开创了先河并且成效显著,先后被中国医院协会和健康报社等授予“全国诚信民营医院”、“群众满意医院”、“全国百姓放心医院”等荣誉称号。
(五)O&M模式
  指医院由政府出资兴建,具体的运营工作则由私营机构的管理团队负责。政府和私营机构成立董事会。医院归政府所有,运行初期,政府会进行一定的财政补贴,后期往往由医院的管理团队自负盈亏。
  香港大学深圳医院(滨海医院)是O&M模式的典型案例。该院由深圳市政府斥资35亿元建立, 产权归深圳市政府所有,香港大学和深圳市政府共组医院董事会,港大成立的医院管理层负责具体的营运工作,譬如医院人员的聘用、器材的引进等等。双方在医院管理体制、财政投入机制等领域大胆改革。例如,在人员管理方面,滨海医院员工由港大实行全员聘用,参照香港的筛选考核以及薪酬机制,并不同于其他公立医院员工政府公务员的身份。在香港大学管理的5年之后,政府将不再为医院提供财政支持,医院盈亏自负。这是一次对新型的O&M(Operation and Management Contracts)的大胆探索,而人们对其成效亦是褒贬不一,因此,究竟O&M型PPP医院能否谋生成功还有待时间的检验。
(六)股份制改造
  2004年实施的江苏省南通市通州区人民医院是股份制改造的典型案例。当时的通州市委、市政府对人民医院实施股份制改革,通过公开竞拍,引进江苏大富豪啤酒有限公司作为医院大股东,还有股份为国有资本和职工持有,分别占30%和25%。10年间,该医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米,床位由不到400张增加到1600余张。控股的国有资产增值率达到132%。尽管成效显著,这次改制依然饱受质疑。矛盾的根源在于,股权合作的法律基础是公司化运营,而公司必须以营利为目的,所以股份制改制和公立医院本身的公益性、事业性存在不相容。这也成为了股份制改造模式的最大障碍。
  2013年以来,在国家政策明确鼓励社会资本参与医疗行业后,公立医院改制迎来新的资本热潮。最新落定的一个样本是广东汕尾和中信医疗合作的公立医院股份制改造。汕尾市政府和中信医疗共同出资组建一家合资公司,公司资本金以三家医院的净资产评估作价,再由中信医疗按照六成的股权配比投入现金,居控股地位。三家医院的非营利性和事业单位属性保持不变。
  该项目似乎采取了一种变通方式,由合资公司对医院进行投资管理以保证医院的事业性和公益性不变。但由于采取该模式后,医院的所有者变成了合资公司,即社会资本,严格来说,医院不再是公立医院性质,而是社会资本设立的非营利性医院。因此,根本问题仍未得到实质性的解决。
  另外,也有人认为,股份制改造破坏了医院原有的内部利益链,导致医生们并不喜欢这样的改制。因此,股份制改制在医院领域的应用至今褒贬不一。
无论如何,PPP模式在公立医院方面的应用有很好的前景,上述合作方式都是在对新资本需求、转移运营风险的要求以及寻求提高效率的推动下产生的。通过对公立医院不同环节采用不同的PPP管理模式,可以有效解决政府投入不足问题,提高公立医院经营管理效率,让公共资源得到更加合理的配置,推动创新。但在ppp模式的实际应用方面,也存在着事业单位性质,公益性质,所有制性质,医生原有利益等诸多问题。这些都需要我们不断地去调整、创新模式,不拘泥于条框的限制,并以社会大众的利益为第一考量要素,政府和社会大众在医院PPP项目上,就能有更多的选择与空间。
三、公立医院PPP项目回报机制        项目回报机制指的是项目收入的来源方式,决定了社会投资者的回报方式及稳定性,是PPP项目运作成功的关键。公立医院经营的目标是向社会提供基本的医疗服务,满足人民群众基本的医疗需求,社会效益是其活动的准则,医院盈利的分配,只能用于医院的发展,如改善就医环境、购置仪器设备等,医院的所有者和工作人员不得从盈利中获取利益。因此,社会资本投资公立医院,其营利方式受到较大的限制。所以,社会资本一般并不通过提供医疗服务直接盈利,其投资回报主要是通过医院产业链管理、配套资源开发与运营等方式实现,具体而言,回报方式主要有以下几种。
(一)租赁收入
在公立医院PPP项目中,项目公司承担医院项目的融资和建造等工作,项目建成后,由医院租赁使用建设项目,项目公司负责项目的日常维护工作。同时,项目公司通过医院支付的租金回收项目投入成本并获得合理的回报。
(二)管理收入
如果社会资本同时具备相应医院管理能力,则社会资本方可接受医疗机构的委托,对医疗机构进行受托管理,并收取相应的管理服务费。其中,委托管理服务费可和医疗机构的经营效果关联起来,即按照利润值的一定比例进行计提,当然此举社会资本承担相对比较大的经营风险。通常情况下,在医院尚未进入稳定盈利期之前,或需要设置与一定绩效相关联的相对固定金额的受托管理费,以覆盖受托管理的成本;当然,也有合作双方倾向于选择单一按照(带绩效考核的)相对固定金额的或者按照营收的一定比例计提管理费,以淡化社会资本的逐利心理,一定程度上激励其更关注医院的公益性特征。
(三)供应链业务收入
通过规模化增加溢价能力,按供应商议定的价格购买药品、器械及耗材,然后按政府设定的招标价转售给医院,赚取差价。
(四)其它非核心医疗服务收入
包括整合餐饮、金融、保险等上下游服务获得部分收入。
(五)绑定营利性医疗或养老或医养结合的项目,作为资源性补偿
此举需要考虑对应的作为资源补偿的部分其用地获得风险,虽根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)规定:对于非营利性健康服务业用地供给,…不符合划拨用地目录的,可采取协议出让方式办理用地手续。即使是协议方式出让土地,如果产生两个或两个以上意向用地者的,则根据《协议出让国有土地使用权规定》,依然需要采取招拍挂的方式进行出让,尽管实践操作中通常会以带宗地规划方案的方式进行出让,但仅作友情提醒。
(六)医院周边配套设施开发与运营收入
在这种方式中,投资者通过医院周边设施的开发和运营等方式,从而获得投资回报。具体而言,又可分为以下三种类型。第一,设立专科医院,比如骨科医院、口腔医院、心脏病医院等,这种类型的医院其盈利结构比较单一,大多通过所提供的专项优质服务获取更强盈利能力。第二,设立专门医院,比如妇幼保健医院、高端医院和高端私人诊所等,主要通过非治疗性环节提供增值服务的方式创造价值。第三,社会投资者通过医院周边地产开发、商业设施运营等方式,从而获得投资回报。
2016中国医疗养老PPP项目评价榜单        1月3日,记者从中国医疗养老PPP项目评价推介办公室获悉,医疗养老PPP项目相关主体评价推介活动已暂告一段落,中国医疗养老PPP项目优 秀投资商等系列榜单正式公布。
据悉,2015年5月19日,国务院办公厅印发42号文,提出在医疗、养老等公共服务领域广泛采用政府和社会资本合作的PPP模式。2016年3月16日,第十二届全国人民代表大会第四次会议决议通过了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》,其中提出要完善各类社会资本公平参与医疗、养老等领域发展的政策,鼓励社会力量兴办健康服务业以及医疗卫生和养老服务相结合的服务市场,扩大政府购买服务范围,推动竞争性购买第三方服务,增加医疗和养老服务的产品供给。政策支持度高,市场需求量大,社会反响强烈。但在40多类PPP项目中,医疗、养老PPP项目涉及的政府部门、项目主体众多,利益链盘根错节,操作难度大,PPP项目推进缓慢。
为加快推进医疗、养老PPP项目,规范操作、整合资源、协同共进、快速落地,中国投资协会项目投融资专业委员会、中国采购与招标网、中国名企排行网联合组织开展医疗、养老PPP项目主体评价推介活动。活动历时3个月,评价专题浏览量高达110万人次,社会各界高度关注,行业影响力广泛。经过企业申报、资料提交、网上公示、投票评论、数据核对、综合评审阶段,科学计算企业综合评分,本着“公开、公平、公正、诚实信用”的原则,遴选出中国医疗养老项目优 秀品牌企业。榜单包括:中国医疗养老PPP项目优秀投资商、中国医疗养老建设项目优秀设计院、中国医疗养老建设项目优秀工程承包商、中国医疗养老PPP项目优秀运营商、中国医疗养老PPP项目医疗设备优 秀融资租赁商、中国医疗器械招标采购首选品牌共6大类榜单。
2016医疗养老PPP项目投资商等相关主体评价专题:
附:2016医疗养老PPP项目投资商等相关主体评价榜单:
一、中国医疗养老PPP项目优秀投资商
华润医疗集团有限公司
首都医疗健康产业集团有限公司
国寿投资控股有限公司
通策医疗投资股份有限公司
人福医药集团股份公司
二、中国医疗养老建设项目优秀设计院
中国中元国际工程有限公司
山东省建筑设计研究院
深圳市建筑设计研究总院有限公司
山东同圆设计集团有限公司
北方工程设计研究院有限公司
浙江省现代建筑设计研究院有限公司
北京五合国际工程设计顾问有限公司
安徽省建筑设计研究院有限责任公司
广东省城乡规划设计研究院
北京中元工程设计顾问有限公司
三、中国医疗养老建设项目优秀工程承包商
中国建筑一局(集团)有限公司
中国建筑第八工程局有限公司
北京建工集团有限责任公司
中国中元国际工程有限公司
南京安居建设集团有限责任公司
四、中国医疗养老PPP项目优秀运营商
浙江绿康医院投资管理有限公司
亲和源股份有限公司
无锡九如城养老产业发展有限公司
北京保利安平养老产业投资管理有限公司
英智康复投资管理有限公司
五、中国医疗养老PPP项目医疗设备优秀融资租赁商
上海远东宏信有限公司
江苏金融租赁股份有限公司
华融金融租赁股份有限公司
国药集团融资租赁有限公司
海通恒信国际租赁有限公司
六、中国医疗器械招标采购首选品牌
西门子(中国)有限公司
深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司
沈阳东软医疗系统有限公司
山东新华医疗器械股份有限公司
江苏鱼跃医疗设备股份有限公司
本文完,以下为推荐阅读
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